前言
由于本文过长，内容复杂，特提前说明，读者可有的放矢阅读，对于中医同道建议全文阅读，一时若读不完，可分时分段。本文内容包括这则病案两次详细的诊治思路，附加的一则病案以及全文总结三大部分。主旨如题所示，对补中益气汤的深度思辨，以及对脾胃病的部分认识与思考，若能对读完此篇的同道有所启发，吾愿足矣。非医学朋友着重看看医嘱，以及对脾胃病的思考，若增加对疾病对自身的反思，吾愿亦足。
首诊年9月26日
张某，女，45岁。教师。体瘦，面颊黯斑成片。
胃病多年，去年确诊“糜烂性胃炎”。现症：无食欲，勉强饮食，食谷不化。胃酸过多。大便频溏。胃痛，多刺痛，夜间多发，发则不眠。眠一般，可入睡，醒则难眠。一年前，足寒不温，今年始手心发热，足心亦是。今夏始，烘热汗出，齐颈而还，兼见后背，疑似“更年期”。月经不调，半月一次，量少，经期一周。常年咽痛。教师职业，加之“陪读”，平素多劳累。
自诉今之诸疾，皆起于十多年前生孩之时，首产“大出血”，休养不当；二产更是，无休而多劳。原多斤，减到90多斤，直至今日，虽多食亦不长肉。后因他伤，胃病渐重。生活常年劳累，多思多忧虑。胃病多年，虽多方求治，中西医遍求，无显效，拖延日久成为“糜烂性胃炎”，不可食，食而不化，消瘦痛苦，且忧心恐为“癌”变。倾诉之时，不禁落泪。曾一中医，告知胃热，治之初效，后无效。
舌红瘦薄苔薄白。右脉稍弦关弱重按寸无尺沉显；左脉稍弦关弱。（左右脉气皆弦而不调和）
思：此为劳损，损而虚。虚则补之，补中益气，调和肝脾，使气归中土；兼补肾阳，引火归元，火归下水。以轻剂补中益气汤加味治之：
炙*芪15g炒白术9g*参9g炙甘草6g
升麻3g柴胡3g当归9g熟地15g
茵陈3g生麦芽3g仙茅12g仙灵脾12g
肉桂1g（后下）
5剂，自煎。每日一剂，每剂二服。
医嘱：
1、九分养一分治。如何养？绝对忌口：饮食有节，寒热适中，不乱吃，不多吃。宁可少吃多餐，吃一点消化一点，一日多次，也不要因为吃药后胃口好转便放开大吃。否则会前功尽弃。
2、不要多想，特备是胃病这方面。吃药好转过来就行，不要总是担忧会得胃癌。
3、做好持久战的准备，这个病治养至少得一年。
后记：
1、症杂而重，处方却以补中益气汤轻剂，药精而量小，为何？
病症虽杂，试分类：
①无食欲，勉强饮食，食谷不化。②胃酸过多。③大便频溏。④胃痛，多刺痛，夜间多发，发则不眠。⑤眠一般，可入睡，醒则难眠。⑥一年前，足寒不温，今年始手心发热，足心亦是。⑦今夏始，烘热汗出，齐颈而还，兼见后背，疑似“更年期”。⑧月经不调，半月一次，量少，经期一周。⑨常年咽痛。
①②③④为脾胃类病症——有虚，有寒，有瘀。
⑤睡眠类病症——有郁。
⑥⑦手足全身病症——有虚，有热。
⑧月经病症——为虚。
⑨职业病，暂不归类。
虚、寒、郁、瘀都很好理解，好解决。疑难点在于，如何理解汗与热？
一般情况下汗、热并见，当为热象，实热或虚热。若此例也是如此，加之长期咽痛，多为阴虚火旺，那证为寒热错杂？细细思之，不对，此病单纯虚寒而无半点热，舌脉象证之，回顾病程亦可得之。舌虽红，脉虽稍弦，似有热，却非真内热。舌瘦薄，脉弱都是虚象。那热与汗从何而来？
热由寒来，汗由虚来。虚为脾胃，化生营阴不足，而慓疾之悍气，先行于四末分肉皮肤之间。虚寒在内，浮火四散，故见手足心热，烘热汗出。
看到这里是不是感觉这种说法有些熟悉？如果没有想起，我提示一个词语——甘温除热！！！
补中益气汤，甘温除热法代表方，对于学中医的人说，无人不知无人不晓，然而，究竟有几个人深究过其中蕴含的道理。即便是看原著，听人讲解，但真正看明白过吗？别人真正讲清楚过吗？自己真正懂过吗？
总而言之，本例病症虽杂，本质却是虚寒。故而，虚则补之，寒则温之。虚则补之，补中益气，使气归中土；兼补肾阳，引火归元，火归下水。那为何补肾精温肾阳？
一是久病及肾，气损及阳；二是“六七之年”，天年本虚；三是病症，面色亦显，得知“疑似更年期”。
再思之：
脏腑辨证：病在脾肾。
病性辨证：虚与寒。
六经辨证：太阴少阴病。
故而，选方补中益气汤加味，遵从《内经》“劳者温之，损者益之”，用药精简，轻之又轻，惟恐药伤！脾胃不受纳，不运化，重药即是伤！
具体用药加减意义：
芪、草本甘补，蜜炙之，减芪之燥，草之寒，用以补益与调和，用心顾护。去陈皮，因陈皮辛温，恐耗气。用熟地、二仙，补肾精肾阳，加之肉桂，引火归元。另二仙、肉桂亦暖中，因其症大便频溏。茵陈、生麦芽调气，具体作用有二：一是入肝，伸甲木之条达，由此生生不息；二是伴大队温热之品，舒展胃气，清透郁气。
咽痛为职业病，暂置之不理。嘱之，说话要低声细语，能少说话便少说。
2、再思补土宗师李东垣与补中神方——“补中益气汤”！
前面分析过，本例热与汗，责之虚与寒，可宗“甘温除热法”，用补中益气汤。这里简单回顾一下补中益气汤：
李东垣针对“内伤脾胃，百病由生”的病机，提出“唯以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治疗原则，创立甘温除热、益气升阳之法，自创补中益气汤、升阳散火汤、升阳除湿汤等名方。尤其补中益气汤，补中益气，升阳举陷，在临床上应用极其广泛，主治脾胃气虚证和气虚下陷证。
李东垣之所以被人记住，在于开拓创新，不落窠臼。他积极探索的精神值得我们学习。
3、再思现代慢性脾胃病！
常有慢性胃病的人害怕吃药，吃西药越吃胃越难受，而吃中药，也是难受，苦的、难闻的令人作呕。我一听这样的描述，就知道问题不在中药，而在开药的那个中医。治疗胃病的首要原则——不伤胃，一个简单判断的方法就是，中药能不能喝下去。如果连喝都喝不下去，那这剂药方已经失败了。先让胃受纳，才有调理的可能。脾胃喜甘恶苦，中医常识，可惜好多中医常常在这上面犯错误。甘味药用来补虚，对于丰衣足食多数营养过剩的现代人来说，适合吗？
李东垣生活在战火纷飞的年代，由于人民饥饱失常，水深火热。所以那时人们的胃气大多倍受损伤。所以他创造了补中益气汤来补益脾胃中气，消除中气损伤而导致的种种疾患根源。
而如今丰衣足食，脾胃病是不是少了呢？事实上，依旧层出不穷，只是因为种种缘由：饮食不规律，经常过饱或过饥，饮食不节，嗜食油腻辛辣，食凉饮冷。如此胃气也同样受损，从而滋生出各种疾病，同样也需要补中益气汤来纠正。李东垣说：饮食失常，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧思，劳逸过度，而耗损元气。
对于慢性脾胃病人来说，虚损的更为常见，这个现象值得深入思考。初期的胃病，多为实证，比较好治，为什么那么多人一不小心转变为慢性胃病？除了病人本身原因外，医生方面，医学知识普及也很欠缺，还有就是失治、误治的不少，这里是指药伤。
二诊网诊年10月4日
服药期间断断续续询问效果，现归总如下：
如我期望，一剂见效。服药两剂，效佳，胃口开，大便好转，胃痛减轻，夜寐佳。然而，胃口开后，贪食过饱，食而不化，便胃痛。后断断续续服药，五剂药，有时一天只喝一回，有时两回，后两剂还把肉桂弄丢了，所以至今还余一副。
现状：食欲可，不能多食，多食则饱胀不消、胃痛。大便正常。胃痛大大减轻，白天不察觉，夜里少痛，不再刺痛。手足心热消，汗出大大减少，后背不舒畅。咽痛依旧。
思：初诊对路，效不更方。减二仙为9g，加羌活3g，五剂。用羌活，伸畅背部膀胱经，另外取其升阳之功。再嘱咐严格忌食，切不可得意而大意，因小失大，以致前功尽弃。
后记：
1、服药后脾胃知饥，有食欲。胃之受纳与脾之运化两大基本功能开始重建，如此中土运转，带动全身气机升降出入。
2、大便如常，出乎意料如此之快。得益于温阳、升提两功。然本方不在升提，重在温补。
3、手足心热消，出乎意料如此之快。虽然补中益气汤讲究散火，可我的思路是伏火，联想补土伏火理论——封髓丹。
4、汗出大减，温阳之功。
5、胃痛减，刺痛消，此刺痛并非为瘀血疼痛。如此虚甚胃病，用辛散的活血化瘀药，当十分小心，防止败胃气。联想小建中汤，补虚止痛。
6、李东垣升阳药常用到羌活、独活等，并非单单柴胡、升麻二药。
7、咽痛另思他法。不建议茶饮润喉，防止杂药入胃伤胃。
8、肉桂一味，辛甘大热而纯阳，善补火助阳，既能兼顾气损及阳，又能鼓舞气血生长。本方中少佐肉桂，还有借其辛香之气，悦脾醒脾而促消化。
年10月9日
询问，咽痛如旧，胃时有不舒，不可多食，余无不适。嘱严格忌口，继续服药。
另外再谈一谈脉象——弦脉主虚，营卫不和
此例的脉象给人感觉首先是弦，但弦而不硬，重按反弱，只是一种不调和之感，让人想到慓疾滑利的卫气，重按之下，又觉无力而小，这又是营气不足之象。补中益气汤中当归用以调血，深意缘此。当归本甘温调血补血，滑润血脉，在一派脾胃虚损时，甘温补气药中必不可少，无此不可调营卫。卫在外，营之守也，如果营卫不和，则热不去，汗不止。东垣说热是阴火，源于脾胃虚弱，湿气下流，郁久化火，我到觉得从营卫调和角度来考虑更为妥当。这也是为什么虚证常常得见弦脉。
由弦脉再延伸——小建中汤与补中益气汤：
小建中汤，“阳脉涩，阴脉弦”“虚劳里急”“腹中痛”“手足烦热”“咽干口燥”，这些症状都与本例相近或相同。小建中汤，可治脾胃虚损病，与补中益气汤相比较来看，两方用药都有甘温补中，调和营卫深意。本病以小建中汤治之，亦可。*芪建中汤，亦可。再翻书，突然看到下面这句话，不禁一笑，原来与东垣老人不谋而合，大喜！
“若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或毛发枯槁、发脱落，从*芪建中汤。——《脾胃论·脾胃盛衰论》李东垣”
附另一补中益气汤治疗虚损胃病验案：
年1月10日
徐左，年38岁，胃炎胃溃疡10余年。近两年来饥饿时胃脘嘈杂，胃痛，左肋下刺痛，跳痛。（肝B超无明显异常）。口臭。纳可，二便调，眠可。冬则畏寒，夏则畏热。补：年1月，县医院胃镜示：1、浅表性胃炎；2、十二指肠炎。
舌红苔薄*边齿痕显。——郁（思、湿——肝、脾）而化热
左脉寸弱关浮弦，右脉微浮弦重按关尺无。
劳倦内伤，当补中益气合疏肝解郁。
*芪15g炒白术12g*参9g炙草6g
升麻3g柴胡3g白芍12g陈皮9g
香附9g炮姜9g*芩12g薄荷6g（后）7剂。
注：补中益气汤中的当归换做白芍，意图柔肝。而*芩专为苔*而设，清肝热燥湿。香附、薄荷，疏调肝脾。炮姜，温中之效，另，一则当时天寒，二则佐制*芩伤中。
年1月17日
复诊，第5剂时开始显效。嘈杂大减，余症皆消。近3日，每晚怕冷，流清涕。舌红苔薄白边齿痕（较前减）尖微红。左脉寸（心微烦）稍滑关微弦，右脉稍弦（关甚）。
上方*芪加至18g，柴胡加至12g。药店若无炮姜换干姜6g。（果无炮姜）7剂。
思路：1、效不更方。2、晚怕冷流涕，虑为外感，临晚因寒而发，故加*芪，柴胡，一为益气，一为发表。柴胡合*芩，并调枢机，故心烦可自消。柴胡量变而质变，不为生发少阳之气。
年2月8日
服上药，嘈杂，胃痛时发，较前大大减轻。畏寒服药则愈。春节停药至今已有半月。舌淡胖大齿痕苔薄白。左寸滑数关尺弦，右寸微数关微弦。效不更方，然久病不愈：一力尚未致也；二力未及也，活血调肝通络。
*芪18g炒白术12g*参9g炙草6g
升麻3g柴胡9g*芩12g陈皮9g
香附9g高良姜6g赤芍12g当归9g5剂。
总结：补中益气汤——补中以伏火，益气以升提，两法有别
上文完成后与同道文龙兄交流，他说补中益气汤是偏升的，是在胃阴胃阳正常，或者脾的病变突出于胃的基础上才能用的。我予以否认。就本例来讲，我用补中益气汤，益在补虚温阳，并无升提之意。
虽然有柴胡、升麻二味，不过取其生发土木之气，并佐以茵陈与麦芽，氤氲之态微微周旋，生一便可生二生三生万物。所以*芪量小，虽益气，然亦微微之态，不足提领诸气上升而举陷。若使其升提之性当大力图之，我常用30g起步，
