白癜风问答 http://m.39.net/baidianfeng/zjwd/一起不规范用药酿成的悲剧……
三年前，我在消化内科轮科值班。我印象特别深刻，因为那是我新婚回来的第一个夜班。来了一个腹痛待查的病人当晚急诊科打电话上来，说有个腹痛查因的病人，有没有床，收上来。我问他什么情况，他说目前还不清楚，请了几个外科医生看了，大家认为没有外科情况（不需要手术干预），建议收消化内科。电话了解完情况后，我去急诊科看了，安排收入了我们消化内科。这是一个65岁的男性患者，说今天早餐后就开始出现肚子不舒服，有点隐痛，不是很剧烈。“有没有恶心、呕吐？”我问他。回答说没有，陪伴他来的是他的老伴，她很清楚自己先生吃了什么，“吃了半个炸油条，一碗稀饭，别的没什么了，平时也都是这样吃，没出过问题。”“有没有肚子胀（腹胀）啊，拉肚子啊之类的。”我尽量用通俗的语言问他。“没有。”他说，但很快又说，“拉过一次，不是很靓的大便。”我第一次看人用靓来形容大便，我笑了出来，“是稀烂的么？”他猛点头，“是的，就是稀烂便。”“有没有拉过血便？”我再问。回答说没有，今天没有，这几年都没有。再问了其他一些相关的问题，没看到有很特殊的。然后给他看了看肚子（腹部），没有明显的腹胀，也没有明显的压痛、反跳痛，肠鸣音基本正常。没有太特殊，但患者就是说肚子不大舒服，隐痛。而且比早上要厉害些了。我们（还有另外一个医生和其他规培医生）商量了下，结合急诊科抽血和拍片的结果，患者现在不大支持急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、泌尿系结石等常见的外科急腹症。既然不是外科疾病，也就无需手术。外科几个医生先前已经评估过了，来到我们这里，我们重新评估了，结果是一样的。“可能是普通的急性肠胃炎吧。”我们几个商量说。腹痛一直没有缓解……可是有解释不通的地方，那就是急诊用了常规的解痉药效果不好，还是疼痛，而且患者说比早上还要厉害了。我看了下时间，已经是晚上10点了，距离第一次出现疼痛差不多12个小时，患者这段时间内一直都有腹痛，而且没有缓解的趋势。“这不像普通的急性肠胃炎。”我说。“要不我们再去问问病史，重新评估一下？”其他医生估计也觉得不妥。于是我们再次去跟病人聊天，聊家常。问起既往有什么疾病啊，他想了一下，“就一个糖尿病啊，还有个房颤，跟你们讲了，以前血压也偏高，这几年血压也不高了，其他没什么。”患者面部表情稍微有点痛苦，大概是腹痛作祟。房颤？？？其他人可能并没有觉得这个病史很扎耳朵，但在我听来，完全是电闪雷鸣般的激动。因为这让我联想到了一种可能性，一种可以解释患者此时状况的疾病。“你的房颤有没有规律吃华法林抗凝啊？”我问他。他说：“没有，太麻烦了，没吃。”吃抗凝药目的是预防心房血栓形成，预防血栓加大，如果没吃这个药，那么完全有可能发生今晚这种情况。那就是：肠系膜上动脉栓塞！这是我第一时间闪入脑海的考虑。当患者有房颤时，那么心房上有可能形成血栓，这些血栓不脱落就好，一旦脱落，就可能循着血流方向到处流淌，流到大脑就会造成脑梗，流到肢体动脉就会造成四肢缺血，流动肾动脉就会造成肾动脉栓塞、肾梗死，如果流到肠系膜动脉呢？一样的，也会导致肠子缺血坏死，因为肠系膜上动脉专门给小肠供血供氧，这里栓塞堵住了，后面的血管当然会缺血，肠子当然要坏死。所以，患者会有腹痛、腹胀、便血等等表现。“真的没有便血么？”我反复问患者。“真没有。”他说。没事，我安慰自己，患者不会按照教科书来生病的，不一定要有所有症状才符合诊断，从逻辑上来讲，这个诊断是行得通的，关键是患者腹痛明显，而腹部压痛不明显，这种症状跟体征分离的现象，也符合肠系膜上动脉栓塞的诊断。因为患者的腹膜还没受到影响，所以腹部体征不会那么明显。等到肠子全部坏死掉了，体征就会明显了。但那时候，一切都晚了。做个CT我很激动，把想法跟其他医生分享了，“我们必须要给患者做一个腹部CT平扫+增强，必须排除肠系膜上动脉栓塞这种可能性，如果漏诊了，到第二天患者肠子就都没了。”那时候我们可能肠子都会悔青了。大家同意我的分析，说做就做，约CT。但有两个难题，一个是急诊CT增强需要把二线叫回来，第二个是患者有糖尿病，肾脏可能不大好，这个造影剂下去可能会进一步损害肾脏。我说：“肾脏坏了也要做这个CT。跟家属说好，充分知情同意就好了。”病人和家属听了我分析后，同意做CT，有风险也做，好过什么都不做。做了CT，30分钟后回来，结果也出来了，急诊CT医生说没看到肠系膜动脉栓塞，没有肺栓塞，没有主动脉夹层。都没有！我的天啊，我有点懊恼。“不是肠系膜动脉栓塞，那会是什么呢？”我们几个商量着。我说：“既然不是这个病，也不是主动脉夹层，不是肺栓塞（这几个病如果误诊会死人，所以必须排除），也不是外科急腹症，那我们就放心睡大觉吧，给患者用个止痛针，明天主任回来再处理了。”当晚，患者安然度过。肠系膜上动脉栓塞！第二天一大早我就去看他，“怎么样，还痛么？”他说用了止痛药（其实是解痉药）稍微好一点，但现在又开始不大舒服了。我看他生命征稳定，又查看了一下肚子，软瘪的，没有急腹症体征，心安了一些。早交班后，我跟主任说，这个腹痛的病人情况复杂一些，没搞清楚诊断。主任带队查房，仔细看了病人情况后，也觉得诊断不明，提出了几个更为少见的病因，比如腹型癫痫、腹型紫癜、卟啉病等等，这些疾病也会导致腹痛。但主任的高明不在于提出了多几个少见的病因，那些病因我看书的时候都见到过。主任说：“昨晚是夜班医生看的片子，不一定可靠，你等下重新去找他们主任，叫他们再帮我们看看，看看会不会有新发现。”干完手头上的活，我急急忙忙就去了放射科，找了他们主任，表明来意。他们主任比较好说话，说那就再看看吧。他把片子重新拿出来，端详了好一会。“啊！这里真的有栓子啊，你看，肠系膜上动脉这里，果真是有血栓堵住了，但没堵死。”他们主任眉头紧锁着，说了这一番话。那一瞬间，我不知道激动成什么样子。本来就应该是这样的，逻辑没有问题。（从这以后，我认为临床医生也一定要亲自看片子，而且要看懂，不能光靠影像科同志，毕竟三更半夜的，事情又多，谁都可能犯错。）我赶紧电话我们主任，主任听到后，立即安排患者做了介入手术，当天中午就融掉了肠系膜上动脉的血栓，恢复了小肠血流。回到病房后，患者眉头终于舒张了，笑了，肚子终于不痛了。找到病因就好治疗。住了一个星期，准备出院。我跟他说，“你之前有房颤，但是一直没有抗凝治疗，没吃华法林，这次出院后，可不能再那么不守规矩了，必须要按时吃药了，否则下次未必那么好运了，下次说不定会中风、瘫痪，甚至更差。”“李医生你又吓我啊。”他哈哈大笑。我说：“可不是吓你，您可得放心上，不能出差错了。”他老婆说：“放心吧，李医生，我肯定督促他吃药。”于是，出院了。栓塞到大脑动脉了本以为一切告一段落，本以为这是个完美的病例，虽然过程有点曲折，好在没酿成大错。大概一个星期后，我又夜班。接到一个陌生电话，本想不接，后来还是接了。电话那头问，“是不是李医生啊？”语气颇急。我一听，出事了。她说：“我是XXX家属啊，前几天在你那出院。”我恍然大悟，“哦原来是你。我记起来了，是肠系膜上动脉栓塞的那位老先生。”“对对对！”她说，“哎呀，李医生，又要麻烦你了，老头子今天在厕所晕倒了，刚医院急诊科，做了检查，医生说考虑是急性脑梗塞……”我一下子傻眼了。最怕的事情终于还是发生了。后来这个患者住院期间死亡了，大面积脑栓塞。考虑就是心房的栓子脱落造成的。他出院后有口服抗凝药，但是剂量可能没把握好，或者是其他原因，总之心房的栓子还是掉下来了，这次没那么好运，这次是直接栓塞到大脑动脉了，一下子就没了。如果他一开始就口服抗凝药，把剂量把握好，指标调整好，说不定就不会接二连三发生栓塞事件。但一切都已经迟了。结语：这是一起因不规范用药而导致的悲剧。作为医生，我想了很久，还是决定把自己曾经治疗的这个病例分享出来，希望能给更多的人看到，患病时一定要严格遵守医嘱，规范用药和治疗，切莫擅作主张，特别是对于所有房颤患者来说，一定要记得抗凝治疗。
本文来源：听李医生说
本文作者：李鸿*广东医院重症医学科医师
责任编辑：Mary
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