张磊医案
患者，女，61岁，年3月5日初诊。
主诉:间断胃脘胀痛3年余。
现病史:患者3年前无明显诱因出现胃脘胀痛，饮食后腹胀加重，情绪波动时胀痛明显，并伴有胸闷、胁肋不适，曾自购中、西成药及间断服用中药汤剂(具体不详)，症状时好时差。为进一步治疗，前来就诊。症见:胃脘胀痛，生气时加重，并伴胸闷、胁肋不适，食后偶有嗳气、反酸，晨起口干苦，口有异味，心烦，易生气，眠浅易醒，夜尿频、每日2～3次，大便每日1次、偏干，舌质红，苔*稍腻，脉弦数。年3月1日胃镜检查示:萎缩性胃炎。内镜取材病理活检报告示:胃窦轻度肠化生，轻度萎缩，Hp(-)。
西医诊断:慢性萎缩性胃炎。
中医诊断:胃脘痛，证属肝脾两郁夹热。治宜疏肝健脾，清热散郁。
处方:柴胡、白芍、炒枳实、炒苍术、制香附、栀子、炒麦芽、炒神曲、竹叶各10g，防风、羌活3g，草果、甘草片6g，决明子、蒲公英15g。共10剂，1剂/日，水煎服。
年3月28日二诊:患者服完10剂后自觉症状有改善，自购10剂继续服用，现仍觉胸闷、胁肋不适、易生气、睡眠差，其余诸症较前减轻，舌质红，苔*稍腻，脉弦滑。守原方，加炒川楝子、醋延胡索10g，15剂，继续进行巩固治疗。
年5月9日三诊:服药后症状较前好转，现情绪可，仍时有胃脘胀痛、嗳气，但次数较前减少，无胸闷、胁肋不适，无口干口苦，睡眠差，二便调，舌质红，苔薄*，脉弦。二诊方去川楝子、延胡索、竹叶、蒲公英、决明子，加夜交藤30g，20剂，继续服用。
年7月16日四诊:服药后患者诸症基本消失，偶有胃脘胀痛，余无不适。三诊方去夜交藤，再服15剂，嘱复查胃镜。年8月17日胃镜检查示:胃窦非肠化型萎缩。随诊3个月，病情稳定。
按：患者以胃脘胀痛为主诉，但常于情绪波动及饮食后症状加重，平时易生气，此为情志不舒、气机郁滞所致。情志不畅，肝失疏泄，气机不畅，肝气郁结，形成气郁;气郁而化热、化火，可成火郁，火热扰动心神，则见心烦、急躁、失眠、口干苦;肝郁而犯脾土，肝脾不调，脾土健运失司，宿食停聚，而成痰郁、食郁，从而更不利于中焦气机通畅，脾之健运不易恢复。张磊教授遵《*帝内经》“木郁达之，火郁之，土郁夺之”之理法而组达郁汤，以疏肝木之、平脾土之郁，发两者之郁火。达郁汤疏达肝脾、清散郁热，实为“和”法之体现;肝木既畅达，气畅而郁消，郁消热亦除;肝木郁解，不犯脾土，脾土健运得复，痰浊宿食可消，痰郁、食郁得化，中焦气机通畅，故胃脘胀痛等诸症可除，收效甚佳。
张勤生
张磊国医大师是第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。达郁汤是张磊教授的经验方，该方是依据中医经典著作《*帝内经》中关于治“郁”之理论为指导，以四逆散、达原饮、越鞠丸3方化裁，重在调肝脾两脏，证属肝脾两郁、郁而化热者。临证运用该方需要辨清证候，抓准病机，随症加减。兹举张老临证运用达郁汤治疗慢性萎缩性胃炎经验。
张磊国医大师是河南中医院教授、主任医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省中药新药评审委员会委员，系国家二部一局第二批师承制导师，国家“十五”攻关“名老中医学术思想、经验传承研究”课题的名老中医;曾任河南中医药大学(原河南中医学院)教研室主任、医教部副主任、教务处副处长、处长，河南省卫生厅副厅长，河南省中医学会会长，河南省中药学会会长，《河南中医》编委，《中医研究》顾问;主编《张磊医学全书集》、《张磊临证心得集》、《张磊医案医话集》、《〈产鉴〉注释》、《〈产鉴〉新解》等著作。
张磊教授深受儒学思想的影响，崇尚致中和平，精研《*帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典。张老在七十余年的教学和临床工作中，形成了独特的“动、和、平”的学术思想，创立了具有临证特色的八法，临床擅长治疗内、外、妇、儿等疑难杂病。
慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种特殊类型，是指由于多种因素致使胃黏膜上皮反复侵害导致黏膜固有腺体局限性或广泛性的萎缩(数量降低，功能减退)，甚则消失的消化系统常见病、多发病、疑难病，常伴有肠上皮化生、异型增生及炎性反应。该病主要表现为上腹部胀满，疼痛或不痛，嗳气，泛酸，食欲不振，恶心，泄泻或便秘，贫血，消瘦，乏力，焦虑，等等。但慢性萎缩性胃炎症状、体征不具有特异性，不能作为诊断的依据，其诊断主要依据胃镜和胃黏膜病理学组织检查，尤其是后者对该病的诊断意义更大。
近年来，黏膜重度肠上皮化生和重度异型增生也被定义为胃癌前病变。我国是胃癌高发国家，慢性萎缩性胃炎作为胃癌最常见的癌前疾病，其患病率一直处于较高水平。西医治疗慢性萎缩性胃炎常以根除幽门螺杆菌(Hp)、改善胃动力、抑酸、保护胃黏膜及对症治疗为主，而腺体萎缩、化生及增生难以逆转，病情仍易反复发作。研究表明，中医药治疗该病疗效显著，具有独特的优势。笔者有幸跟随张老身侧学习，获益匪浅。现将张老运用达郁汤治疗慢性萎缩性胃炎的经验介绍如下，以飨同道。
慢性萎缩性胃炎的病因病机
根据慢性萎缩性胃炎的临床表现，可将其归为中医学“痞满”、“胃痛”、“胃痞”等范畴。该病常因感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦体弱等多种因素导致气机郁滞，脾胃升降失司，痰浊、瘀血内生，最终致使脾胃虚弱而日久难愈。《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛……寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”说明该病的发病与外感受寒有关，寒性收引、凝滞，客于胃腑、经脉可引发胃脘胀痛、嗳气等症状;饮食不节，饥饱不均，也可损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，清浊不分，升降失常，湿浊内生，阻遏气机，可见腹胀、腹痛、恶心等症状，如《素问·痹论篇》曰:“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传·卷一》曰:“饥甚方食，而食反不运化，多为呕吐吞酸等证……饥不得食，胃气已损，脾气已伤。”人之情志乃五脏精气所化，暴怒伤肝，肝木克伐脾土，肝郁脾虚;或过思伤脾，脾失健运，均可伤及胃腑，出现腹痛、胃脘胀满等症状，如《景岳全书》云:“怒气暴伤，肝气未平而痞。”
若劳倦体弱致脾胃虚弱，脾之运化、胃之受纳功能失常，气血生化不足，可出现痞满、乏力、消瘦、食欲不振等症状，如《脾胃论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”该病病位在胃，与肝脾两脏密切相关，又可涉及胆腑。脾胃同居中焦，为后天之本、气血生化之源，是主要的消化器官，人体的生命活动有赖于脾胃升降相宜，共同运化水谷精微生成的气血津液。肝主疏泄，调畅全身气机，有助于脾胃的升降和胆汁的分泌，以维持脾胃正常的消化和吸收功能。
若肝失疏泄，气机失常，中焦气机不畅，则脾胃的升降和胆汁的排泄障碍，可见腹胀、腹痛、嗳气、反酸或恶心、呕吐、泄泻等。肝的生理功能正常对脾胃至关重要，因此，肝郁气滞在慢性萎缩性胃炎的发病过程中是至关重要的，正如《素问·六元正纪大论篇》曰:“木郁之发……木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下。”
达郁汤方药组成及分析
达郁汤是张磊教授依据《素问·六元正纪大论篇》所载“木郁达之，火郁发之，土郁夺之”之理法而组的方剂，属于“和法”范畴，方是以四逆散、达原饮、越鞠丸为基础化裁而成，由柴胡、枳实、白芍、甘草片、*芩、草果、苍术、香附、栀子、羌活、防风、蒲公英组成。方中以柴胡、苍术为君，以疏木土之郁。臣以香附、草果，助君药之力，疏肝气，燥脾湿。郁而气滞，故佐以枳实理气;郁久则生热，佐以栀子、*芩、蒲公英以清热;木土既壅郁，则又乱于腹内，佐以少量羌活、防风，既可以祛除湿邪，又可鼓荡气机之滞;白芍柔肝又护阴。甘草片调和诸药而为使。诸药合用，共奏疏达肝脾、清散郁热之效。
达郁汤重在畅达肝脾之郁，肝脾之郁化解后则邪去而正安，脏和气顺则病消。方药剂量如下:
柴胡、炒枳实、炒苍术、制香附、*芩、栀子各10g，白芍、蒲公英各15g，防风、羌活各3g，草果、甘草片各6g。
该方适用于肝脾两郁，症见:胁肋胀痛，腹胀满，口苦、口黏，食欲不振，心烦急躁，眠差，多梦，肠鸣泄泻，或大便干，小便*，舌淡红，舌苔薄腻或*厚腻，脉沉滞或弦滑。主治病证可涉及慢性肝炎、胆囊炎、肋间神经痛、急性胃肠炎、慢性胃肠炎、胃溃疡、无名低热等证属肝脾两郁、郁而化热者。
方歌
张磊达郁治胃方
达原越鞠四逆汤
柴甘枳芍芩果苍
公英香附风栀羌