讲者：刘文娴
首都医科医院
☆心肌炎是一个以心肌炎症伴随心脏收缩/舒张功能障碍为特点的组织学和功能诊断。
临床表现
1.心肌炎临床表现差异较大，大多数心肌炎病程具有自限性，仅有心电图和心肌标记物改变，临床过程隐匿；
2.急性左心衰：约10%急性左心衰患者由心肌炎引起；
3.心源性休克和猝死：尸检发现约8.6%的患者因心肌炎发生猝死。
临床转归
1.多数患者可痊愈，不遗留任何并发症；
2.约10%～40%进展为扩张型心肌病。
病因
心肌炎的最重要病因是病*感染，而且主要致病病*随着时间一直在演变，从之前的柯萨奇病*，肠道病*，腺病*到最近的丙型肝炎病*和EB病*；许多感染性因素、系统性疾病、药物和*素都可以引起此病；暴发性心肌炎和非暴发性心肌炎的病因和发病机制是相似的。
临床分型：急性心肌炎，暴发性心肌炎，巨细胞性心肌炎，慢性迁延性心肌炎，嗜酸性粒细胞性心肌炎，围产期心肌炎。
本次讲课主题为暴发性心肌炎。
暴发性心肌炎均在病原体感染2周内发病，起病急骤；患者均出现血流动力学不稳定或低血压状态，需正性肌力药和机械辅助治疗；约10%心肌炎患者为暴发性心肌炎；由于强烈的炎症反应导致心肌间质水肿、收缩功能丧失，进而在超声心动图多表现为左心室并不扩大，但有心室肥厚及收缩减弱现象；可通过心肌活检确诊，每一层面均可发现典型或弥漫性心肌炎表现。
暴发性心肌炎的发病机制为病原体直接损伤心肌，并激活体内免疫反应，抗原提呈细胞通过体液和细胞免疫造成免疫损伤。病原体被清除，免疫反应下调。
暴发性心肌炎常在24小时内迅速发展，病死率高，可引起急性左心衰或心源性休克，恶性心律失常或两者同时存在，当上述情况持续存在不能缓解时，应予高度重视。
治疗
目前对暴发性心肌炎尚无针对性治疗措施，治疗原则是维护生命体征、可以考虑激素冲击和支持治疗。
血流动力学不稳定治疗
伴有生命危险表现的患者应该被送到具有血流动力学监测、心导管术以及专业的心肌活检技术能力的专业中心；
对于伴有血流动力学不稳定的患者，可能需要机械性心-肺辅助装置来作为患者恢复或心脏移植的过度；
急性期不宜进行心脏移植，因为患者存在恢复可能，但是对于那些采用最优药物及机械辅助设备治疗不能使患者恢复平稳的血流动力学不稳定心肌炎患者（包括巨细胞性心肌炎患者）可以考虑。
维护生命体征——机械辅助治疗
免疫支持治疗
激素冲击治疗，对暴发性心肌炎无指南推荐，推荐甲强龙mg/m2或10mg/kg，最大剂量1g/d，应用3天，一般为mg/d，3～5d。激素适用于那些有心室功能障碍和（或）心律失常表现的心脏结节病患者、部分伴有心衰和（或）心律失常的感染阴性的嗜伊红细胞心肌炎或中*性心肌炎患者。
大剂量丙种球蛋白，对暴发性心肌炎无指南推荐，推荐丙种球蛋白10g，3～5天。高剂量的静脉内免疫球蛋白（IVIG）可以通过多种途径调节免疫和炎症反应，且被用于许多系统性自身免疫性疾病的治疗。IVIG的使用可改善各种原因引起的慢性症状性心衰患者的左心室射血分数。
抗感染治疗
抗病*治疗：治疗暴发性心肌炎中无相应指南推荐，肠道病*感染仍没有被认可的抗病*治疗，未来可以考虑疫苗；疱疹病*感染患者可考虑使用阿昔洛韦、更昔洛韦和伐昔洛韦治疗（尽管它们对心肌炎的疗效仍未证实）；初步的资料显示干扰素治疗可以清除左心室功能障碍患者的肠道病*和腺病*染色体，从而改善患者的心功能分级，特别是肠道病*感染的患者，还可以获得一个更好的10年预后。
抗生素治疗目前无指南推荐。
关于维生素C、磷酸果糖、辅酶Q10等支持治疗，指南目前均无推荐，但可以考虑使用。
总之，暴发性心肌炎来势凶猛，迅速危及生命，应引起临床医生高度重视。
编辑：墨子之言
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