胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，全世界发病率排名第五位，是癌症的第三大死亡原因。传统治疗手段主要包括手术、化疗、放疗。
但大多数患者就诊时已处于晚期，已失去手术机会，初诊既有远处转移的患者，既往文献显示5年生存率仅10%左右。
对于无法切除的局部晚期、转移性腺癌患者，NCCN指南推荐行Her-2、PD-L1检测。Her-2阳性率约10-20%，Her-2阳性的晚期、转移性胃、胃食管结合部腺癌，氟尿嘧啶、铂类联合曲妥珠单抗靶向治疗是标准治疗方案。在标准治疗基础上再联合免疫治疗的临床研究目前正在广泛开展。
本文分享初发即有远处转移的Her-2阳性胃腺癌患者，接受替雷利珠单抗、曲妥珠单抗联合SOX方案化疗综合治疗后，肿瘤负荷明显缩小，*副反应耐受性可，为后续转化治疗创造良好条件成功病例一例。
病例介绍患者刘某某，男，27岁
年2月患者感冒后出现咳嗽、咳痰，伴气促，右侧下肢疼痛，活动障碍，就诊我院呼吸科。
查体：KPS评分：80分。NRS评分：7分。全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤增强，双肺叩诊呈浊音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。脊柱无畸形，腰椎压痛（+），右下肢肌力4级，左下肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
全腹CT平扫（-02-29）：胸11、腰1椎、骶1椎右侧、双侧骶骨异常密度影，考虑恶性病变可能；肝大，盆腔少许积液。
骨盆MRI（-03-01）：骨盆及右侧股骨头多发骨质信号异常，考虑恶性病变，右侧臀大肌信号异常，渗出？盆腔少量积液。
右肺下叶支气管粘膜活检（-03-01）：低分化腺癌伴广泛脉管内癌栓形成，建议临床排除转移瘤后再考虑肺原发性腺癌。
全身PET-CT（-03-06）：双肺弥漫性病灶，侵犯肺间质显著，腹腔及腹膜后多发淋巴结影，全身多处溶骨性破坏，核素高摄取，考虑：恶性肿瘤性病变：1.淋巴瘤可能性大，侵犯多处骨骼及腹腔淋巴结，双肺间质受累并感染；2.细支气管肺泡癌？淋巴转移、骨转移？
全身骨扫描（-03-07）：全身多处散在骨代谢增高灶，提示恶性肿瘤多发骨转移可能。
胃镜（-03-08）：胃上部大弯侧及后壁可见片状不规则隆起，表面粗糙色红，胃癌？淋巴癌？慢性非萎缩性胃炎伴急性炎。
(上下滑动查看检查结果）
胃镜粘膜活检（-03-10）：印戒细胞癌及低分化腺癌。免疫组化：P63（+），CK8/18（+），CK5/6（+），CK20（-），P40（+），CDX-2（±），CD56（-），Syn（±），TTF-1（-），Ki67（约90%），Her-2（3+），PD-L1（+）。
诊断：胃癌，双肺转移癌，骨多发转移癌，腹膜后淋巴结转移癌（cT2N3M1，腺癌，Her-2+）
1治疗过程手术
患者已双肺多发转移癌、全身多发骨转移癌，腹腔多发淋巴结转移癌，经MDT团队讨论，暂无手术治疗指征，不建议初始行手术。
放化疗
患者胃癌原发病灶局限，无明显局部症状，双肺转移病灶散在、多发，骨转移病灶多发，局部疼痛，MDT团队协商后建议行化疗、抗Her-2联合免疫治疗为主，骨转移局部疼痛部位予以姑息止痛放疗。
具体用药：SOX方案化疗（奥沙利铂㎎静滴d1+替吉奥50mg口服2次/日d1-14Q21d）+免疫治疗（替雷利珠单抗mg静滴d1Q21d）+靶向治疗（曲妥珠单抗mg静滴d1Q21d）×3周期。
药物治疗期间行髂骨、骶尾部转移病灶疼痛剧烈部位局部放射治疗（DT36Gy/12f）。
2治疗效果患者经3周期药物治疗及局部放疗后，骨转移病灶疼痛完全缓解，可下床正常活动。
复查胸部CT，双肺病灶明显缩小，胃镜复查可见粘膜点状溃疡，胃大弯可见粘膜粗糙，凹凸不平。复查PET/CT提示肺转移灶、骨转移灶均明显缩小。综合疗效评价PR。
患者已转化治疗成功，目前消化外科评估，胃部原发肿瘤区有手术指征，下一步拟行胃癌根治术。
图1（上列）：治疗前胸部CT；图2（下列）：治疗后1个月胸部CT
图3（上列）：治疗前PET/CT；图4（下列）：治疗后PET/CT
3诊疗思路Her-2阳性进展期胃癌患者的治疗选择较为有限，预后较差。自年ToGAtrial研究起，对于Her-2阳性的转移性胃腺癌，曲妥珠单抗联合铂类、氟尿嘧啶方案化疗为标准一线治疗方案。
随着免疫治疗的兴起，以帕博利珠单抗为代表的PD-1抗体治疗在PD-L1阳性（CPS≥1分）的转移性胃腺癌中总有效率为23%。
年5月发表在LancetOncol的一项来自MSKCC的Ⅱ期临床研究显示，对于Her-2阳性的进展期胃、食管-胃结合部腺癌，一线使用帕博利珠单抗、曲妥珠单抗联合化疗，取得满意疗效且*副反应可耐受。
而正在开展的Ⅲ期KEYNOTE-研究，同样评估了帕博利珠单抗或安慰剂联合曲妥珠单抗和化疗，作为进展期Her-2阳性胃癌或胃食管交界处腺癌一线治疗的疗效和安全性。
基于以上的临床研究结果及版NCCN胃癌治疗指南，经MDT团队讨论，我们制定了如上治疗方案。
总结在进展期或转移性Her-2阳性胃癌中，免疫治疗联合曲妥珠单抗及化疗耐受性良好，并取得良好疗效，对于肿瘤负荷大的患者，一线采用该方案并个体化局部放疗或为最佳转化治疗模式。
策划：GoEun题图：站酷海洛投稿及合作：yinqihangdxy.cn参考文献：
BangY-J,VanCutsemE,FeyereislovaA,etal.Trastuzumabin