一
消化道出血与AMI预后的关系抗血小板药物是急性冠脉综合征（ACS）治疗的核心措施。ACS抗栓治疗不断强化，年ESCNSTE-ACS指南增加了普拉格雷和替格瑞洛的推荐，即在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体拮抗剂，推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者；在仔细评估出血和缺血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗＞1年。
一项欧洲注册研究入选例经皮冠脉介入治疗（PCI）患者，随访所有出血事件。30天内消化道出血比例不超过20%，而1年内消化道出血超过30%（图1）。长期出血不良反应发生率最常见的部位是胃肠道。
图1.PCI患者30天和1年的消化道出血事件。
ACUITY研究
该研究纳入例高危非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，随机分为三个抗凝组：普通肝素或低分子肝素与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组、比伐卢定与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组、单用比伐卢定组。主要观察终点为30天内发生的缺血性复合终点（死亡、心肌梗死或因缺血须行计划外血运重建）、严重缺血事件及总临床结局。
研究结果显示，消化道出血增加30天和1年全因和心血管死亡风险（图2）；大出血增加PCI术后死亡率（图3）。
图2.随访30天和1年全因及心血管死亡事件。
图3.大出血与PCI术后死亡事件。
二
AMI治疗期间消化道出血的评估AMI患者PCI术后消化道出血的常见病因包括消化道溃疡、Malory-Weiss综合征、出血糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张或消化道肿瘤等。AMI合并消化道出血的评估见图4。
图4.AMI合并消化道出血评估流程。
AMI合并消化道出血的危险分层见图5。
图5.AMI合并消化道出血的危险分层。三
AMI合并消化道出血的治疗策略1.药物治疗
（1）质子泵抑制剂（PPI）
研究表明，与H2受体拮抗剂相比，PPI可显著降低再出血率及需手术治疗的患者比例。指南推荐，PPI治疗始终贯穿用于急性非静脉曲张性消化道出血。与氯吡格雷联用时，考虑使用CYP2C19酶抑制作用较小的抑酸剂。
年欧洲ESC/EACTS冠心病双抗治疗指南推荐，双联抗血小板治疗人群均预防性应用PPI。泮托拉唑和雷贝拉唑对于增加心血管事件风险的潜在临床相关性最低。
（2）止血药
全身止血药包括维生素K1、酚磺乙胺、氨基己酸、血凝酶、巴曲亭等。国内共识和指南认为，止血药物的疗效尚未证实，不作为一线推荐。
（3）降低门脉压力药
垂体后叶素和血管加压素的止血率约在50%~80%，再出血发生率高，不能提高生存率，可引起心肌或外周循环缺血、心动过速、高血压、低钠血症和液体潴留。不推荐常规使用生长抑素或奥曲肽。
2.非药物治疗
（1）内镜下止血
内镜下止血起效迅速、疗效确切。推荐对Forrester分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血。常用内镜止血方法有药物局部注射、热凝止血和机械止血。
内镜下止血时机：AMI发病24小时内内镜检查的并发症较发病24小时后检查的风险明显增加。内镜检查前应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险，应结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略。
（2）介入止血
对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者，数字减影血管造影（DSA）检查有助于明确出血的部位和病因，必要时可行栓塞治疗。
（3）手术止血
各种检查未能明确诊断而出血不止的病情凶险者，药物、内镜、介入治疗失败者，可行内科、影像介入、外科多学科协作，病情紧急时剖腹探查，术中结合内镜检查，明确出血部位后治疗。
四
出血期间抗栓治疗方案的调整1.微小出血
微小出血指任何无需药物干预或进一步评估的出血，如皮肤淤血或瘀斑、自愈性鼻出血、非常小的结膜出血。
双联抗血小板治疗（DAPT）管理：持续DAPT。
口服抗凝药（OAC）管理：考虑持续OAC或隔次使用。
一般管理：让患者放心；识别可能的预防策略并与患者讨论；告诉患者药物依从性的重要意义。
2.轻度出血轻度出血指任何需要医学