呕血
-9-22
典型表现
1、呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物，其颜色视出血量的多少及在胃内停留的时间以及出血的部位而不同。
2、出血量多、在胃内停留时间短、位于食管则颜色鲜红或混有血凝块、暗红色，当出血量较少或在胃内停留时间长，则可为黑色、棕褐色。
3、部分患者还会出现黑便，头晕、肢端湿冷、心率增快等急性周围循环衰竭的表现。
症状起因
1、消化系统疾病
（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。
（2）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、恒径动脉综合征等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。
2、上消化道邻近器官或组织的疾病
如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。
3、全身性疾病
（1）血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。
（2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。
（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。
（4）其他：尿*症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
常见疾病
反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤、消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病出血、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道、尿*症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
预计检查
医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病情，随后根据患者的具体情况选择进行胃液分析、血常规、粪便隐血试验、X线检查、选择性动脉造影、插管检查、吞线试验、急诊内镜、放射性核素等检查，以明确患者出血的具体部位和病因。
体格检查
主要是查看患者是否有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水、肝质较硬、脾肿大、体重过轻等体征。
实验室检查
1、胃液分析
基础酸排量测定，对溃疡性疾病有参考价值。
2、血常规
可诊断是否有感染或者血液疾病。
3、粪便隐血试验
可判断下消化道是否存在出血。
影像学检查
1、X线钡餐检查
上消化道出血患者进行常规X线钡餐检查，对常见的出血病变如食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、胃癌等有诊断价值。对浅表病变引起的出血，如急性糜烂性胃炎、食管贲门撕裂综合征、食管炎等则不易被发现。应用气钡双重对比造影，对观察黏膜皱壁形态的细微变化有益，可提高病变的阳性发现率。
2、选择性腹腔动脉造影
适应于经其他有关检查而未有异常发现的慢性或间歇性上消化道出血，造影目的在于直接发现出血病变，如血管瘤、动静脉畸形、肿瘤的异常血管改变等。在未能直接发现病变者，选择性腹腔动脉造影尚可对出血部位进行定位诊断。作为出血部位的定位诊断，要求造影时有活动性出血，出血量需在0.2～2ml/min。局部有造影剂溢出血管而进入肠腔者，显示阳性定位诊断价值，在血管造影后经动脉滴入垂体加压素或注入栓塞剂，可对出血发挥治疗作用。
其他检查
1、插管检查
插入鼻胃管，逐段吸取消化液观察有无血迹，对仅有黑粪的活动性出血有定位诊断价值。也可在活动性上消化道出血的病人置入胃管，吸取胃内容物进行观察，可监测出血是否持续或已停。利用鼻胃管排空胃内积血，可减少患者恶心、呕吐，洗净胃腔血迹可为胃镜检查作准备。
2、吞线试验
吞入长度约cm的棉线，一端固定在患者的颊部，另一端系有金属小球，借助重力可经幽门进入肠道。留置6一8h后取出，检查有无血迹，用以估计出血的部位，在大量出血情况下，大部分线段可被血液污染而无法定位。此时可静脉内注入荧光素钠，于注射后10min内取出棉线，在紫外线灯下观察荧光染色部位，对出血部位作出诊断。
3、急诊内镜检查
是指在消化道出血后24～48h内进行的检查。据报告，上消化道出血患者中进行急诊内镜检查，出血灶的发现率可高达90%以上。一般主张出血后尽早检查，检查的时间愈早，阳性发现率愈高。但有血容量不足或休克的患者，必须先予纠正：内镜检查有利于发现浅表病变，且可确定是否近期出血抑或活动性出血。当上消化道出血患者同时存在两种以上可能出血的病变时，进行急诊内镜检查可确定导致活动性出血的病变及病因所在。此外，在急诊内镜检查中还能针对出血病变进行局部止血治疗。
4、放射性核素检查
是诊断消化道出血的非创伤性检查方法，适用于年老体弱而不能耐受创伤性检查的患者。
诊断原则
通常根据患者的病史、典型症状并结合相关的检查一般不难诊断。医生在诊断的同时常需要排查患者是否有反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤、消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管胃底静脉曲张破裂等疾病。
诊断依据
1、上腹疼痛
有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大都发生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血有利于胆道出血的诊断。
2、服药及饮酒史
呕血之前有服用乙酰水杨酸酒精、吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃黏膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门黏膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。
3、手术史
做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。
4、吞咽困难
吞咽困难伴有呕血者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。
5、全身出血倾向
呕血同时伴有皮肤黏膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癜、血友病等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。
鉴别诊断
1、食管胃底静脉曲张破裂出血
多以呕血为主，呈鲜红色，量大，可呈喷射状。部分病例以便血为其主要表现而不出现呕血，酷似下消化道出血，应认真进行鉴别。过去病史中有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中*者，提示肝硬化诊断。如体检发现蜘蛛痣、肝掌、*疸、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹部转移性浊音等更有助于本病诊断。但应注意原肿大的脾脏，可因大量出血而暂时缩小或不能扪及；蜘蛛痣也可因大量出血后暂不显现，但肝功能异常有利于本病诊断。
2、反流性食管炎与食管溃疡
主要由于食管下括约肌功能障碍、胃十二指肠内容物反流、食管对反流物清除功能减弱等因素所致。反流物进入食管，引起食管黏膜炎症、糜烂，可导致上消化道出血，如发生食管溃疡，有时引起大量出血。胸骨后烧灼感或烧灼样疼痛是反流性食管炎的主要症状，常发生在餐后，尤以平卧或弯腰时为甚。并发食管溃疡者可出现咽下困难，易与食管癌混淆，食管钡剂X线检查和食管镜及活体组织检查可确定诊断。食管下段pH测定，可监测有否胃食管反流。通过食管测压检查，可了解食管下括约肌功能状态。
3、食管癌
发生消化道出血见于晚期病例，一般为小量持续性出血，以黑粪或粪便隐血阳性为主要表现。少数病例也可有急性大量出血。凡有咽下困难、咽下疼痛、反食、消瘦者都应首先考虑到食管癌。
4、食管贲门黏膜撕裂综合征
本病为食管和贲门交界处及其上下部位黏膜纵行撕裂。一般表现为呕血，呕出鲜血或血块。多数均无上腹疼痛病史。但发病前有剧烈呕吐、大量饮酒或暴食病史是诊断本病的重要线索。
5、急性胃黏膜病变
是上消化道出血的主要原因之一，包括急性胃黏膜糜烂和急性消化性溃疡。目前认为，两者的区别在于：急性胃黏膜糜烂病变浅表，末累及黏膜肌层，愈合后无瘢痕，一般无慢性病变基础，常为多发性，好发于胃体或胃底的泌酸黏膜；急性消化性溃疡病变较深，至少达到或超过黏膜肌层，愈合后多有瘢痕，病变常为单发性，好发于胃的非泌酸黏膜，但多与泌酸黏膜毗邻。急性胃黏膜病变主要由：
（1）摄入阿司匹林、非甾类抗炎药、肾上腺皮质激素、酒精等损伤胃黏膜的药物。
（2）败血症。
（3）大面积烧伤、颅脑损伤或手术；严重创伤或大手术等引起。
上述药物所致的胃黏膜糜烂称为急性糜烂出血性胃炎，出血量大小不等，可为隐性出血或大量黑便及呕血。由于败血症、创伤、烧伤及颅脑损伤后所致的急性溃疡称为应激性溃疡，出血多数发生在应激状态后数天或半月内。出血量大，部分可并发穿孔。
6、消化性溃疡出血
主要表现为呕血与黑便。十二指肠溃疡并发出血较胃溃疡多见。本病多见于青壮年，以慢性、周期性及节律性上腹疼痛为其特点。经摄食、服用制酸药或H2受体阻滞剂可使疼痛缓解。消化性溃疡在并发出血前数天多有上腹疼痛加剧，出血后疼痛可自然缓解。
7、胃癌
由于胃癌发生发展隐匿，早期多无明显症状。呕血虽可见于各期胃癌，但以中晚期更为多见。出血量一般不大，呕血多呈咖啡渣样。应与消化性溃疡出血进行鉴别，后者一般在出血后疼痛明显减轻或消失，而胃癌出血后疼痛往往不见缓解。凡年龄在中年以上、上腹疼痛病史较短并有进行性加重，出血量与贫血不相称者，都应考虑胃癌的诊断。
8、胆道出血
胆道出血来自肝内者占半数以上，其余系来自胆道及胰腺。血液经胆总管进入肠腔而从消化道排出，因此并非真正的消化道出血。胆道出血的病因以创伤为多见，胆石症、胆管炎、胆道蛔虫症等次之。肿瘤及血管病变导致胆道出血者少见。小量缓慢的胆道出血临床上可无黑粪，当出血量较大，血液致胆管扩张或在胆道内形成血块，此时临床上除出现黑粪外，均可伴有*疸与胆绞痛。如有继发感染则可出现高热；当血块被排出胆道时上述症状可迅速缓解。
治疗方法
1、一般治疗
卧床休息，观察神志、血压、脉搏、出血量及尿量，保持呼吸道通畅、保持静脉通道并测量中心静脉压，大出血时应禁食。
2、补充血容量
当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时应立即输入足量的全血，并尽可能输新鲜血。
3、止血
（1）急诊内镜下止血：电子内镜视野清晰，常可立即明确诊断并可实施内镜下止血。根据出血部位不同，可采用不同止血方法，如内镜下套扎，注射硬化剂，高频电凝止血，微波止血等。一般情况下可达到立即止血的目的。
（2）药物止血：根据不同的疾病，选择不同的止血药物，消化性溃疡出血采用血管收缩剂；H2受体拮抗剂甲氰咪胍可用于应激性溃疡和急性胃黏膜病变；近年来用细胞膜质子泵抑制剂，洛赛克效果更佳。生长抑素可降低正常人30%内脏血流量和35%肝脏楔压，抑制泌酸与胃肠运动，可用于各种原因（包括门脉高压）的上消化道出血；心得安可降低门静脉压力，适用于门静脉高压症。
（3）物理措施：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃，可使胃降温，血管收缩，胃分泌和消化活动抑制，从而达止血目的。
气囊压迫止血是食管静脉曲张最常用的止血方法之一，常用三腔二囊管，有人认为止血率为77%。
4、手术治疗
手术适应征：
（1）短期内大量出血，出现休克。
（2）平均每8h输血ml仍难维持收缩压90mmHg和红细胞压积低于30%者。
（3）在6～8h内经内科积极治疗，并已输血ml，尚难使生命体征稳定者。
（4）缓慢小量或中等量出血持续超过3天。
（5）入院一度停止出血，在积极治疗中又大量出血者。
（6）年龄50岁以上伴其他器官疾病者。
（7）出血前曾出现幽门梗阻或尚有穿孔疑有溃疡恶变者。
手术时间以出血48h内手术最为安全，手术方式依疾病不同而异，如门脉高压症可行急诊断流术，胃、十二指肠溃疡可行胃大部切除术，应激性溃疡以迷走神经药断加引流术或出点结扎术。
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