血清白蛋白是血浆蛋白质的主要成分之一，在维持体内平衡中起着关键作用。然而低蛋白血症是一组由于多种原因引起的综合征，在临床上十分常见，它可能与几种不同的疾病有关，包括肝硬化、营养不良、肾病综合征以及脓*血症等，当血清总蛋白低于60g/L或者白蛋白低于35g/L便可诊断为低蛋白血症。
调查研究显示：住院患者低蛋白血症的发生率为52.5%，而且老年人群更是高达61.8%。此外，外科手术后患者低白蛋白血症的发生率为70%～80%。关于低蛋白血症的研究和探讨现已成为外科、重症以及营养医学领域研究的热点之一。
一、低蛋白血症病因
感染常常会导致血浆白蛋白水平下降，但严重感染等应激状态导致低白蛋白血症的发生机制至今尚未完全阐明，临床低蛋白血症发生的原因可归纳以下几点：
1.白蛋白分布异常
在感染条件下，尤其是在应激状态下及脓*症患者中，毛细血管内皮细胞遭到破坏，全身毛细血管通透性增加，血管内白蛋白渗透至组织间隙。
2.蛋白质摄人不足或吸收不良
各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血；消化道梗阻；慢性胰腺炎、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。
3.蛋白质的合成障碍
机体在严重的应激状态下，各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，肝脏降低合成白蛋白而优先合成急性相蛋白(如c反应蛋白等)，致使血浆白蛋白水平降低。
4.白蛋白分解代谢的速率增快
正常健康人的白蛋白半衰期为11~14d，而感染患者为7~10d。
5.长期大量蛋白质丢失
反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时；肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病；消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、局限性肠炎等丢失大量蛋白质。
二、低蛋白血症临床表现及危害
1.临床表现
除有原发疾病的表现外，其主要临床表现是营养不良。
消瘦、纳差、疲乏、无力、浮肿也是常见症状，浮肿严重时可出现胸水及腹水，此外，还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。
2.危害
血浆白蛋白水平与病情严重程度和病死率有密切关系。此外，低蛋白血症还能引起胶体渗透压下降，导致血管内水重分布到外周组织，造成组织水肿和浆膜腔积液。低蛋白血症还会导致抗氧化应激作用减弱，是引起心脑血管疾病不良预后的重要因素。血浆白蛋白可调节炎症反应，起到一定的抗炎作用。血浆白蛋白是机体营养状况的指标之一，营养不良导致的低蛋白血症患者，容易出现伤口裂开、吻合口瘘、免疫力低下及感染等并发症；低蛋白血症还容易导致药物疗效下降、血栓及骨质疏松等问题。
低蛋白血症临床治疗
低蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标，提示患者存在营养不良。因此，治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和恰当的营养治疗。但是我们在纠正低蛋白血症的时候往往存在一些误区。
一、低蛋白血症常见治疗误区
误区一：输入人血白蛋白就能改善营养状况
俗话说缺啥补啥，缺白蛋白就给他补白蛋白不就行了。此言差矣。首先人体各种组织细胞内蛋白质是由组织细胞自身来合成的，外源无法提供。再者白蛋白用于治疗低蛋白血症主要是提高血浆胶体渗透压，并非是营养制剂。在临床使用时需要严格按照应用指征。
人血白蛋白不是营养品
作为一线扩溶剂白蛋白常被临床医生作为术后一线血容量扩容剂用于增加循环血容量并维持血浆胶体渗透压。医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》，要求术后扩充血容量，应首选晶体溶液，其次为非蛋白胶体，最后才是白蛋白。
人血白蛋白非优质蛋白
白蛋白分解后所含必需氨基酸的比例很不均衡，其中以人体必需氨基酸(如色氨酸和异亮氨酸)缺乏最为严重，故并不能满足机体组织蛋白质的合成。
白蛋白半衰期21天，不能立马发挥营养作用
白蛋白的半衰期为21d，输注人体后并不能在当天发挥营养作用，而且重新合成蛋白质的利用率非常低，还可能促进自身蛋白质的分解，故外源性白蛋白并不能作为营养补充剂用于临床。
潜在安全问题
人血白蛋白为血液制品，原料来自人类血浆，虽然进行了相关病原体的筛查，并在生产工艺中加入了去除和灭活病*的措施，但理论上仍存在传播某些已知和未知病原体的潜在风险，临床使用时应权衡利弊。
目前，临床公认的白蛋白输注指征为：
大面积烧伤24h后
急-性呼吸窘迫综合征
急性创伤性休克
血液置换治疗
肾透析
严重的低蛋白血症伴腹水
急性肝功能衰竭伴肝昏迷
其他
误区二：纠正低蛋白血症只要补充蛋白就可以
纠正低蛋白血症时不能只单纯给予复方氨基酸制剂或蛋白粉补充营养，而忽略了热量及其他营养素的补充。因为没有足够的能量摄入，那么蛋白质会优先进行生物燃烧给机体提供能量。同时即使能量摄入足够，但是缺乏其他微量营养素的供给或各营养素比例不合适，也不能很好的改善营养状况。全面、均衡、足量的营养摄入才是改善患者营养状况，纠正低蛋白血症的正确方式。
那么，如何对低蛋白血症患者进行合理规范的营养治疗呢？
二、低蛋白血症营养治疗
规范的营养治疗应遵循五阶梯治疗原则，若当前的阶梯不能满足患者目标能量的60%持续3~5天时，应选择向上一个阶梯。最基础的阶梯即为饮食+营养教育，向上依次为饮食+ONS补充、全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养，最后才选择最上的阶梯全肠外营养。
1.第一阶段：饮食+营养教育
当患者可正常饮食时，饮食+营养教育是营养治疗的首选方法，对于低蛋白血症的患者，可给予高蛋白质、高热量的饮食，建议热量摄入达30kcal/kg/d以上，蛋白质达1.5~2.0g/kg/d能有效改善低蛋白。营养支持原则：首选肠内营养方式。
2.第二阶梯：饮食+ONS
如果患者通过饮食+营养教育不能达到目标需要量，这时应选择饮食+ONS（oralnutritionalsupplements口服营养补充），ONS定义为：除了正常饮食以外，补充性经口摄入特殊医学用途配方食品。患者可在医生或临床营养师指导下食用，或由营养科专业人员配置成营养液。
两种优质蛋白的来源选择：
乳清蛋白：被称为“蛋白之王”，是从牛奶中提取的一种蛋白质，g牛奶仅能提取出7g乳清蛋白;与母乳成分接近，易被人体消化吸收(30分钟达到吸收峰值)，且富含免疫活性物质;可有效改善营养状况，是临床治疗饮食中优质蛋白的最好来源。
大豆蛋白：大豆蛋白是一种植物性蛋白质，其蛋白质含量在90%以上，氨基酸种类有近20种，并含有人体必须氨基酸，但大豆蛋白的净利用率仅有61%。
净蛋白利用率：表示蛋白质被人体利用的程度
3.第三阶梯：全肠内营养
当患者完全不能经口进食，需要鼻胃管、鼻肠管等管饲时，应选择全肠内营养，所有的营养素可由肠内营养制剂提供。
4.第四阶梯：部分肠内营养+部分肠外营养
当患者因为厌食、早饱、恶心呕吐等表现吃不下、吃不多、吃了吐、不消化时，补充性肠外营养就显得特别重要。此时肠内营养+部分肠外营养是最佳选择。
5.第五阶梯：全肠外营养
在肠道完全不能使用的情况下，患者只能选择全肠外营养了。目前临床上进行的肠外营养多为单瓶输注模式，该模式存在很多不足：营养素种类不全，能量供给不够，营养素比例不协调。规范的营养治疗要求营养全面、能量充足、比例合适。“全合一”的输注模式可满足这些要求。“全合一”即为将患者每天所需的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素混合配制成整袋。因此肠外营养更推荐使用“全合一”模式。
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