原创李鸿*听李医生说来自专辑惊心动魄的医学故事
64岁男性患者，姓孙。
晚上看完电影，大概是21:00左右就出事了。主要是肚子痛，痛得直不起腰。老伴本想扶着他打个的回家，没想到孙大伯连走路都困难了，额头上豆大的汗珠狂掉。
太痛了，叫救护车吧。孙大伯面部表情狰狞，突如其来的腹痛让他既紧张又害怕。
老伴也觉得出事了，赶紧扶他坐在路边，然后打电话叫救护车，完了后就打电话告诉儿子，说你老爸在XX电影院这边门口突然觉得肚子痛得不得了，我们现在叫了救护车了，医院治疗。
老伴虽然吓得也不轻，但关键时刻还是稳住了脚跟，分清了事情的主次。
救护车来了后，简单问了情况，担架工就把孙大伯抬上车，医院急诊科。路上量了血压，/90mmHg，心率次/分，血氧饱和度99%。生命体征还好，就是腹部痛得厉害，都有腹膜刺激征了，医生的手刚碰到孙大伯的肚子，孙大伯就哇哇叫，赶紧推开医生。
急腹症！这是急诊科非常常见的疾病。
所谓的急腹症，就是突然发生的比较危急的腹部疾病，多数需要外科医生处理才行。常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔、泌尿系结石导致的肾绞痛等等，少见的也有急性心肌梗死、主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞、脏器扭转等等，每一个急腹症，都可能顷刻间置患者于死地。
所以急诊科医生丝毫不敢托大。
救护车风驰电掣，回到急诊室，迅速推入抢救室。
值班医生是我们大家熟悉的老马医生，一个在急诊科摸爬滚打了十几年的老兵，一个从死人堆里爬出来的老江湖。他第一眼见到患者，就跟规培医生说，这个病人必须找外科医生处理了，估计得手术。
老马的感觉是很准的。
但是看病光靠感觉是不够的，必须讲究证据。感觉次准了99次，但错了1次，你就等着身败名裂吧。老马当然懂得这个道理。
几个护士一拥而上，迅速帮助患者过了床，接上心电监护，重新量了血压、心率、血氧饱和度等等，老马示意一个年老一些的护士，再给患者多开一条静脉通道。患者本来已经打上了一个静脉通道了，刚在路上打的，但老马隐隐觉得这个病人情况不妙，必须多留一个静脉通道，关键时刻能大量补液和使用抢救药物，能救命。
就在护士给患者过床准备期间，老马跟家属聊上了。
家属就是患者的老伴。她正在打电话，估医院的地址。
老马简单问了情况，得知患者是在看完电影后不久就发生了腹痛，在这之前没有大吃大喝、暴饮暴食，而且看电影之前患者是好端端的，没有特殊不适，这两天也没有说肚子不舒服等等。家属还说患者有十多年的高血压、糖尿病了。一直有吃药，血压血糖控制还可以。
这个病史虽然简单，但是足够分量。因为它已经可以为老马提供很多思路了。
老马作为一个有经验的急诊科老兵，面对一个这样的急腹症患者，当然知道那些是常见病，哪些是最应该先考虑的。只有找到病因，才能对症施治。
你怎么考虑？老马问在急诊科规培的年轻医生。
会不会是胃肠道穿孔？规培医生说。
为什么怀疑这个？老马又问。
患者好端端的突然发生剧烈腹痛，刚刚我问了他了，他跟我说像刀割一样疼痛，性质比较像胃肠穿孔，而且我给他检查了腹部，整个肚子现在都是比较硬的，稍微有些膨胀，压痛比较明显，这就是急性腹膜炎的体征了，也符合胃肠穿孔的表现，消化液漏到腹腔，刺激了腹膜，会引起急性腹膜炎。
但患者家属说患者以前也没有慢性胃炎、胃溃疡等情况，好端端的突然就胃肠穿孔了似乎也不大可能。除非，有胃癌，胃癌也可能突然造成胃穿孔。
老马不置可否，问还考虑其他可能性么？
急性胆囊炎、胆管炎也是要考虑的。规培医生稍微思考了一下说。如果患者既往有胆囊胆管结石病史，那就要更加警惕了，但刚刚我也听到家属说了患者去年体检没有发现胆道结石，好像不大支持胆囊炎、胆管炎。但患者的确有全腹部疼痛、稍微膨胀、压痛明显表现，胆囊如果有穿孔坏疽也是这样的，我以前见过一例胆囊穿孔的病例，跟他一模一样。
老马对这个分析似乎更满意一些，嗯了一声，又简单给患者查了一次腹部。然后让护士抽血化验一些常规的指标，比如血常规、凝血指标、肝肾功能、电解质等等，心肌酶、肌钙蛋白也要化验，老马口头医嘱说到。
我们先做个腹部B超吧，患者肚子有点鼓，依照我们的体查，不排除里面有液体（水或者血）可能。
老师，患者会不会是急性胰腺炎呢？规培医生弱弱的问。
基本不可能。老马斩钉截铁地说。然后解释说，一般的急性胰腺炎，多数是大吃大喝搞出来的，最常见就是在饭局喝的酩酊大醉，或者是路边摊上吃几十个烤串几瓶啤酒下肚之后发生的腹痛，那就要警惕急性胰腺炎了，因为胰腺是个消化器官，你吃喝这么多，胰腺自然要分泌更多的消化液，这就容易出幺蛾子。比如多余的胰腺消化液排不出去，堆积在胰腺里面，那这些消化液可是不长眼睛的，它也会消化掉胰腺组织的，这就不得了了，大水冲了龙王庙，自家人打自家人。所以就有急性胰腺炎了。而眼前这个病人，看完电影好端端的发生腹痛，没有诱因，基本上不可能是急性胰腺炎。
规培医生边听边点头。
在去做B超检查前，老马让规培医生给患者拉了个心电图。心电图仅仅提示一个窦性心动过速，没有看到明显的心肌缺血表现，估计不是个心肌梗死。给腹痛的患者做心电图，是老马这么多年来的心结了，也是急诊科医生的常规做法。之前就有一个腹痛的患者，搞了几轮之后才发现时心梗，患者虽然抢救回来，但也差点让老马吃了官司，弄得非常狼狈。
老马也解释说，患者有很明显的急性腹膜炎体征，按理来说肯定是腹部脏器的病变导致的，不可能是心梗导致的，心梗患者腹痛也会腹痛，但不会有真正的急性腹膜炎体征，毕竟心梗腹痛是神经交叉支配导致，而不是真正的腹腔内部有问题，所以腹膜是不会受到影响的，不应该有急性腹膜炎体征。但为了立下证据，这个心电图必须做。老马语气和缓地说。
规培医生似懂非懂点头，他肯定不知道当年的狼狈，所以他不能感同身受。但老马的经验起码让他警惕起来。
赶紧推去做了B超，B超就在隔壁，非常便捷。结果也马上就出来了，提示肝胆胰脾没有明显问题，但是真有腹腔积液，量还不少，最深的地方有6cm左右。
患者回到抢救室时，依然痛得厉害，老马只好给他临时用了一针止痛药。毕竟患者年纪大，又有高血压，痛的太厉害也可能会诱发心脑血管并发症的，所以止痛是必要的。但止痛药也有缺点，可能会掩盖病情。这就需要医生高度鉴别了。
老马拿到B超结果后，倒吸了一口凉气，果然是有问题。
患者有急性腹膜炎，并且有腹腔积液，但肝胆胰脾没有看到明显异常。那么这个腹腔积液怎么来的呢？这是最需要解答的问题。
而且是非常迫切的问题。
患者短时间内发生腹部状况，并且腹腔有这么多的积液。这是肯定不对的。要么真的有胃肠道穿孔，消化液都漏到腹腔来了。但这个可能性不大，因为一般情况下消化液不可能漏这么多。老马跟规培医生分析。
另一种情况是最有可能的，老马边说边去拿注射器。
腹腔出血？规培医生脱口而出。
老马点点头，说是的。拿着注射器去找家属谈话了。老马找到家属，快速把情况给家属反映了，就说患者腹部情况危重，不排除有腹腔出血可能，要用注射器穿刺腹腔，如果能抽到不凝固的血，那就是腹腔内出血了。那可能需要马上做手术探查了，找到是哪里出血，然后止血。
这时候患者的儿子也到场了，就在抢救室门外，听老马解释后，他迅速做了决定，一切听医生的决定，我们都同意。
患者儿子举止斯文，穿着得体，是个明道理之人。这是老马的第一印象。
老马回到抢救室，让规培医生赶紧打电话给外科医生，让下来急会诊。规培医生听后转身就去打电话了。
患者此时疼痛似乎稍微好一些，但额头上的汗珠仍在冒，眉头紧皱，痛苦表情，哼哼唧唧。老马跟他简单说了两句，说得在肚子上打个针，然后安慰他说不会很痛的，配合就好。
患者应该听懂了，用劲点了点头。灯光照耀下，他的脸色似乎比来的时候更苍白了。老马瞧在眼里，也急在心里。看来患者真有可能是腹腔出血，而且已经失血性休克了，脸色都有贫血貌了。
老马抬头看了一眼心电监护，血压/60mmHg，心率次/分。这个血压、心率对于这个时候的患者来说，估计真有休克了。老马暗自思忖。示意让旁边的护士加快补液速度，多补点液体。
老马掀起患者衣服，露出腹部，找准穿刺点，消*后直接用注射器扎入腹腔。
没有声音，针头已经进入患者腹腔。
也没有局部麻醉，这点针刺疼痛远远比不上患者本身有的腹痛，根本无需麻醉。患者甚至也没有感觉到有针刺入腹腔。
老马凝神回抽注射器，眼看着暗红色的血液从针管抽了出来。
老师！真是腹腔出血啊！不知道什么时候规培医生也站在了老马的旁边，他看到这一针管的血液时也是异常惊讶。说惊讶吧，也都是在意料之内。
老马嗯了一声，说抽到血液就一定是腹腔内出血么？有没有别的可能性？
规培医生想了一下，说如果刚好抽到血管，也可能是这样。随机他尴尬笑了笑，我们总不会那么凑巧吧，刚好抽到血管的难度还是蛮大的。
我们不能说概率，要讲证据。老马沉着声音说，如果抽到血管的血，那么这管血出来后很快就会凝固了，如果是腹腔里面出血而被我抽出来，那这管血是不会凝固的，因为这部分血液在腹腔里面已经被腹膜消耗了凝血物质，不会再凝固的了。
所以，我们放一放这管血，如果血液不能凝固，那就是腹腔里面的血。老马接着说。你联系好外科医生了么。
联系了，马上过来。规培医生说，边说边盯着他老师手上的这管血。老马的话让他茅塞顿开。
这时候护士进来跟老马说，检验科打电话过来报危急值，说患者血红蛋白只有59g/L。
对，就是眼前躺在抢救床上的这个患者，孙大伯。
血红蛋白只有59g/L。
患者有出血，老马早有意料，穿刺针抽到暗红色血液时更是证实了。但是没想到患者的血红蛋白会是这么低。正常成人血红蛋白应该有-g/L，60-90g/L属于中度贫血，60g/L以下就是重度贫血了。如果患者平时没有贫血，今晚才贫血，那么意味着出血量非常大。但如果患者平时就有贫血，那就不好评估了。
不管怎么说，事态紧急！
老马再次仔细观察了这管血，的确没有任何凝固。可以断定，患者就是腹腔出血了。
老马出了抢救室，跟家属说，明确是腹腔内出血，但还不知道是哪里出血。很有可能需要外科手术，剖开肚子止血。
老马这几句话，差点让患者老伴腿软瘫倒下来了，手术剖开肚子几个字从老马嘴里讲出来很简单，但家属听到还是非常吓人的。
这时候外科医生也赶到了。老马暂停了跟家属的沟通，先带外科医生进去评估患者。
外科医生再一次查看了患者，并且听了老马的病史介绍，又看了B超报告，和桌子上放着的哪一管刚从患者腹部抽出来的暗红色血液，不凝固的血液。
是个腹腔出血。但哪里出血还说不好，最常见是肝脾破裂，但B超看到肝脾都是好好的，奇怪了。外科医生挠挠头。
要不先做个CT吧，CT也耽误不了多长时间，做完了CT我们再开刀进去，这样总比瞎摸要好一些。
外科医生的意见很中肯，也比较谨慎。
老马明白，立即让规培医生联系血库，赶紧备血输血抗休克。
外科医生跟老马一起再次跟家属沟通病情，告病重，病情严重，要先做CT，然后开刀手术。风险很大，但是如果不做手术，可能会是死路一条。外科医生语气不快，说的很直白。
做，我们签字。患者儿子表态，他嘴唇微微颤抖，但同意手术的态度是坚决的。
沟通完毕后，老马赶紧推着患者去CT室。
前后花了不到5分钟时间，就做完了CT。
CT看到患者的肝脾的确没有破裂，腹腔真有大量积液，这些都跟B超看到的差不多。但CT多看到了一个重要的结果，患者的膀胱内有大量积血。
老马自己非常好奇，患者膀胱内这么多血液怎么就不拉出尿来呢，怎么都憋在膀胱呢。后来幡然醒悟，虽然患者来了这么久，但还没来得及插尿管，如果及时插上了尿管，说不定膀胱内的血液就会引流出来了。
外科医生看了报告后，马上通知了手术室。
立即收入外科，送入手术室，紧急剖腹探查。
有了CT的结果，开了患者肚子后，外科医生直奔膀胱。
本来腹腔出血最常见的原因应该是肝破裂或者脾破裂，比如一些外伤患者有肝脾外伤破裂，或者有肝癌患者肝脏破裂，还有一些患者长期口服一些抗凝药、抗血小板药物，都可能导致自发性腹腔出血，但这个患者都没有这些情况。为什么就发生了腹腔出血呢？
外科医生也是奇怪的，如果没有CT的结果，他术前也是瞎摸。
现在CT看到膀胱里面液体很多，而且都是血液类似的密度，估计是膀胱内有大量积血，那应该是膀胱的问题，比如膀胱出血。膀胱出血又怎么会进入腹腔呢？一般来说，膀胱出血后，血液会顺着尿道出来。但如果膀胱有破裂呢？那血液的确会进入腹腔啊。
外科医生是这么想的，也是这么干的。
所以手术开腹后直接瞄准膀胱，探查膀胱，果然发现膀胱顶部有一个纵向裂口，大概有一根手指这么长，由于这个裂口，使得膀胱和腹腔相通了。裂口处出了很多血，一部分进入了膀胱，一部分进入了腹腔，局部还有一些血凝块，所以可以肯定这里就是出血病灶。
外科医生清洗干净腹腔，这些腹腔积血都不能用了，因为混杂了尿液，无法回收。只能忍痛丢掉。否则如果是单纯的肝脾破裂出血，如果没有污染，是可能回收部分血液给病人自己用的。血液太珍贵了。
外科医生谨慎地修补了膀胱破裂处，然后做了造瘘，放了引流管。
修补完膀胱后，外科医生又逛了一圈，把腹腔脏器都扫了几遍，确认其他脏器没有出血、穿孔了才关腹。
术后继续输血，补液，患者的血压才逐步稳住。
总算扭转乾坤。
后来老马分析，患者应该是前列腺肥大，导致尿道变细，本身排尿不顺畅，又没有吃药治疗。看电影的时候喝了不少水，又不拉尿，尿液都憋在膀胱，最后把膀胱憋爆了。
等等，这是什么回事，普通人憋尿不辛苦么？
嗯，老马是这样考虑的，患者有糖尿病十多年，虽然家属说血糖控制得还不错，但不排除患者还是发生了并发症，比如神经源性膀胱，就是说糖尿病损伤了膀胱功能，患者可能憋尿都不自知，毕竟神经损伤了，再加上有前列腺肥大，看完一场电影，前后3个小时，喝了不少水，膀胱膨胀到一定程度，就爆了。
冰冻三尺非一日之寒。膀胱并不是今天才出事的，应该是很早以前就有问题了，只不过今日才爆发而已。膀胱破裂了，刚好周围有血管，血管也爆掉，就出血，一部分血液出在膀胱，一部分进入腹腔，尿液也会进入腹腔，所以刺激了腹膜，引起明显的腹膜炎表现，而不是胃肠穿孔，也不是胆囊炎、胆管炎、胰腺炎。
本来膀胱积累了这么多血液，应该会通过尿道出来。但患者正好有前列腺肥大，而且是很严重的前列腺肥大（CT证实了这点），平时拉尿都不顺畅，这次发病应激状态下，排尿更加困难，所以膀胱积血了也没发现。
事故就发生了。
-----听李医生说总结-----
根本病因是：前列腺增生，糖尿病。
致命点：膀胱破裂、腹腔出血、失血性休克。
这次事故给老马上了一课，也给所有人上了一课。糖尿病患者一定要坚持治疗，除了要吃药控制好血糖，还要预防神经血管损伤，一定要使用适当的神经保护治疗，否则身体全身神经都可能受到侵袭，大家常见的糖尿病足就是血管神经损伤的表现，肢体麻木、疼痛也是神经损伤的常见表现，而膀胱损伤是相对少见的神经损伤表现，但也是会有可能发生的。糖尿病就是这么可恶，有时候你根本不知道它会在哪里攻击你，而这次攻击，也差点蒙蔽了医生的双眼。
此外，前列腺增生也是病，也是需要治疗的，很多老男人不把前列腺增生当一回事，认为这是正常现象，这是不对的，少数情况会是要命的。有些人因为前列腺增生排尿不畅会导致尿潴留，严重的会有肾衰竭。而这次这个患者，则是直接憋爆了膀胱，引发了血案。至于怎么治疗前列腺增生，请看今日推文的二条。
应引以为戒。
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