一、初始过程
退休工人周先生于年8月26日来到门诊，因胸闷冠状动脉支架植入术后黑便2月余，发现胃窦占位病变6天。2月前因胸闷入住心内科，诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高脂血症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎”，行冠状动脉造影
显示冠心病双支病变（累及LAD、LCX),于LAD植入2枚支架。冠状动脉支架植入术后，口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，用药后出现黑便、心悸、乏力，血红蛋白从g/L降至65g/L,调整抗血小板药物为替格瑞洛90mg，每日2次，禁食水、抑酸、保护黏膜，输血等治疗，患者出血停止，血红蛋白稳定在g/L左右后出院，口服替格瑞洛片、阿托伐他汀钙片[美达信]、单硝酸异山梨酯片[欣康][20mg*48]、依折麦布片[益适纯]。8月余前患急性左侧丘脑梗死，头颈CT血管造影（CTA）示“多发动脉硬化；头臂干起始部管腔狭窄轻度；双侧颈总动脉管腔狭窄轻度，双侧颈内动脉起始部管腔狭窄轻度。左侧锁骨动脉近段管腔狭窄轻度；右侧椎动脉V4段纤细且似见轻度狭窄（图1）。
图1颈动脉和椎动脉狭窄纤细
发现高血压病和2型糖尿病半年余，血压最高/90mmHg,口服富马酸比索洛尔片和西格列汀控制血压和血糖。胃食管反流病5年。平素活动状态下无胸闷、胸痛、心悸。下肢静脉曲张、静脉瓣膜功能不全。吸烟40年，每日1包，饮酒史40年，每日白酒1-2斤。6天前胃镜检查提示“胃窦：粘膜变薄不平，大弯侧见一约3x4cm不规则隆起顶端凹凸不平，覆盖不均匀白苔，于肿物顶端活检5块组织”，病理检查提示“高级别上皮内瘤变”（图2）。
图2胃黏膜组织肿瘤样改变
十二指肠降部主乳头近端侧可见副乳头邻近处黏膜隆起，大小约2.0*1.5cm,表面光滑，质软。超声内镜显示病变处黏膜层增厚，回声均匀，黏膜下层完整。诊断早期胃癌，超声内镜检查提示胃壁浸润较深，内镜下无法进行切除。需考虑外科进行处理，有手术指征。会诊后从消化内科转入普外拟手术治疗，近2月体重无明显变化。
二、治疗过程
入院查体腹软没有扪及包块。下肢静脉曲张、静脉瓣膜功能不全。血常规：红细胞：3.43×/L,血红蛋白：g/L,红细胞压积：32.0%,白细胞6.2×/L,血小板：×/L,中性粒细胞%:62.8%,C-反应蛋白：2mg/L。丙氨酸氨基转移酶：U/L,天冬氨酸氨基转移酶：41.8U/L,总蛋白：56.4g/L,白蛋白：35.7g/L,Y-谷氨酰转肽酶：80.8U/L,尿素：3.24mmol/L,尿酸：.5umol/L,钙：2.04mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇：1.64mmol/L,肌酸激酶：42.4U/L;粪便潜血未见异常。肿瘤标志物全套检测未见异常。腹部增强CT:1.肝多发小囊肿：2.肝内胆管轻度扩张：3.左肾多发小囊肿：4.盆腔少量积液。由于患者属于早期胃癌需要手术治疗，但是心脏支架植入后一直服用抗血小板药物治疗，担心术中出血，经过全院疑难病情讨论后，术前准备，于-09-23行腹腔镜下远端胃切除术。
术中见肝脏、胆囊无异常，腹腔内见少量服水，盆腔未及结节，肿瘤位于幽门管右侧近胃大弯处前壁，直径4cm,质硬，活动差，腹腔未发现明显肿大淋巴结。决定行腹腔镜下远端胃切除术。胃空肠吻合口7cm,距胃空肠吻合口20cm作近远端空肠侧侧吻合。肉眼检查：部分远端胃小弯长约4cm,大弯长约10cm,沿大弯侧剖开，于距上切缘4.5cm、距下切缘3.cm处见一溃疡型肿物，肿物2.5x2x0.6cm,肿物似侵犯浅肌层，切面灰白质硬，周围胃粘膜未见异常。病理诊断：胃中分化腺癌，部分呈粘液腺癌,肿物侵及粘膜下层，未见明确脉管癌栓及神经侵犯（图3）。
图3胃黏膜中分化腺癌
上切缘、下切缘及大网膜未见癌。周围胃粘膜显中度慢性炎症，伴中度活动性炎及中度腺体肠化，局灶见高分化上皮内瘤变。在小弯侧淋巴结（0/2),大弯侧淋巴结（0/9)和脂肪组织内淋结（0/22)均无转移癌。
三、患者在治疗中注意事项
入院诊断：1.胃窦占位病变高级别上皮内瘤变2.慢性萎缩性胃炎3.胃食管反流病4.小肠淋巴管瘤5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.高脂血症7.高血压2级（极高危）8.多发性脑梗死9.2型糖尿病。病情复杂，术后恢复较慢。发现胃癌后有手术治疗指证，但是心脏支架植入后一直服用抗血小板药物治疗，担心术中出血，术前停止抗血小板药可能诱发冠心病发作，不停抗凝药术中有出血风险。术前做好贮备好充足的血液，以备术中出血。
四、治疗效果
术后给予吸氧、心电监护、抗炎、补液、抑酸等治疗，由肠外营养支持，逐渐过渡至肠内营养支持，伤口愈合无感染，患者无特殊不适，复查胸片和血液指标无复发迹象。顺利恢复出院。
五、患者注意事项
患者吸烟40年，每日1包，饮酒史40年，每日白酒1-2斤。这种烟酒不良嗜好和胃癌有关联。日常生活注意正常健康饮水习惯，戒烟酒，免接触有害化学物质。如果突然出现上腹疼痛、饱胀不适、食欲减退等，要及时就医。尤其是长期吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质，有肿瘤家族史这类高危人群。
六、医师心得
冠心病支架植入术后服用抗凝药导致大便出血，给人的初步印象是药物副作用，其实内因是患者已有胃癌的存在，癌变组织无正常粘膜覆盖，用常规量的抗凝药药后，胃癌组织很容易出血，量多后导致便血，促使患者就医，做胃肠镜检查，活检送检后，早期发现胃癌，胃癌得以早期微创手术切除。在服抗凝药的前提下，大便出血未必是抗凝药的副作用，要想到胃肠道炎症特别是肿瘤的征兆，及时胃镜或肠镜检查，不要满足于药物保守治疗控制出血。有可能通过药物如抗酸、抗溃疡药能够控制出血，如就此为止，就会遗漏胃癌的早期发现。因此，临床医师需要有合理的逻辑思维，需要知道胃癌的高危人群和诱发因素。患者吸烟40年，每日1包，饮酒史40年，每日白酒1-2斤，烟酒是此患者的胃癌诱发因素。常见胃癌的诱发因素有遗传、环境因素、熬夜精神紧张，长期辛辣刺激和烟酒饮食习惯等。大量摄入腌制、熏烤类食物，真菌*素、亚硝酸盐摄入过量，损伤胃黏膜造成伤害。幽门螺旋杆菌感染本身损伤胃黏膜，同时会将硝酸盐转变成亚硝酸盐，进而增加胃癌风险。
其实患者长期40年的烟酒病史，先后导致胃食管反流病、胃炎、慢性萎缩性胃炎和胃癌，出现了胃食管反流病、胃炎、慢性萎缩性引发的腹部不适症状，多数人不重视，不检查。如果长期如此，需要警惕胃癌的可能性！对于胃癌的高位人群应该自觉主动的进行胃镜的筛查。这样会更早期的发现癌症，早期治疗。