医疗险是如今很多小伙伴们必备的保障之一,生病住院时能够报销充足的额度,非常实用。
但是,并非所有的情况医疗险都能报销。李赔哥从过往的案例中发现,有不少人在这种病上栽了坑,关键是当事人都不知道自己到底有没有。
啥病呢?——既往症。
估计大伙儿应该没怎么了解过,甚至都不知道在条款中竟然还有它的存在!而这也就成了咱理赔的阻碍。
所以今天,咱就来揭开既往症的神秘面纱,看看这块儿应该如何避坑!
01啥是既往症?
以某款医疗险的条款为例,既往症长这样(不同产品条款略有差异,实际理赔也略有不同):
简单的说就是:
投保前医生已经确诊,不管有没有治疗都算;投保前虽未被确诊和治疗,但一些表现已经很明显的症状,按常识判断,也应该知道有的病,比如经常性呕吐,咳血等。
符合上述两种情况,就算既往症,医疗险一般都不赔。
而在这个范围外,一些急性,短期内已经治愈的病症,比如感冒发烧,急性肺炎,急性肠胃炎等,治愈之后是不在既往症范围内的。
不过,如果是投保前刚好处于感冒状态,那这次感冒引起的相关费用是不予报销的。
重点来了,对应到现实生活当中,李赔哥给大伙儿罗列了下这些既往症范畴,要仔细看!
慢性病
慢性病往往很难被治愈,但这并不是拒赔的关键。
要命的,是这些慢性病通常都是日后引发重疾的祸根。比如糖尿病,高血压等,治不好容易引发心脑血管疾病,属于重疾范畴。
再比如甲状腺结节可能引发甲状腺癌,慢性胃炎也同样有导致胃癌的可能。
不仅仅是医疗险会如此规定,有些重疾险产品也会有特别说明。
后遗症
某些重疾的病情虽然得到了有效控制,但往往免不了落下后遗症。
常见的诸如脑梗塞,脑中风等,一旦有了后遗症,患者的抵抗力会逐渐下降,增大患上其他疾病的可能。
其他明显症状
这类情况大伙儿应该不难理解,严重的诸如经常性咳血,尿血,呕吐等这些肉眼可见的情况都算是既往症。
轻微的,就像一开始说的,如果投保前正处于感冒发烧状态,也算。不过只要康复了,基本不会有影响。
02与健康告知的那些事儿
保险条款密密麻麻,而既往症就仨字儿,其展开的条款内容也没有明确说明哪些具体症状,所以如果不多加留意,很容易被忽视。
这恰恰刺中的,是咱的知识盲区。因此,医疗险中有相当部分的拒赔案例都跟这有关。
一般来说,既往症会出现在免责条款中,而健康告知通常只问询过往的病史,并不能确保百分百涵盖了既往症范畴。
所以投保前,如果明确自身有上述“既往症”(经医生确诊,通常有相关记录;长期明显症状等)最好都如实告知。其他情况有问就答,不问不答即可。
对应的,保险公司也会视具体情况作出如下决定:
过不了健康告知——拒保;单独拎出来(“我们可以保,但这种病我们不赔,您能接受吗?“)——除外承保;过了健康告知并已如实告知——“虽然有这种病,但我们仍然愿意承保,发生理赔时我们不会以这个作为理由拒赔”;
上述情况比较容易理解,但有一种情况比较特殊。尽管投保前已经通过告知并符合要求了,但还是有可能因为既往症被拒赔。如图:
(点击图片可放大)被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病属于责任免除范围。
怎么理解这个条款呢?李赔哥举个例子来帮大家说明:
曾经有个客户在投完保后(投保前符合告知要求正常投保)做了一次检查,告诉医生过去3年有间歇性打呼噜的习惯。最终该客户被医生确诊为腺样体肥大,需进行腺样体切除手术。最后客户因为这种情况被列为既往症而拒赔了。
案例中客户未如实告知的腺样体肥大并非主观上故意隐瞒而不告知,情况比较特殊。
理论上某种病症没被问到,咱的确可以无需告知,并且正常投保。
但这个条款说明了一点,即便没被问到,发生理赔时我们同样也会因为既往症的原因无法获赔。
而线下很多业务人员都会告诉客户,没有就诊过即视为没有该疾病,这种说法其实是不严谨的,因为有些公司会根据病历描述的症状来确定既往症。
碰到这种情况,只能说虽然无奈,但保险公司还是有理由可以拒赔的,大伙儿需要谨记!
此外,李赔哥曾被一位朋友问到过,如果投保前身体是健康的,投保后不幸患上了高血压,首次报销成功,那么会影响之后续保吗?
虽然医疗险有些会承诺可以不因健康情况变化或历史理赔情况而停止续保,但咱还是要结合情况具体分析。
一般来说,保险公司首先会调查投保前血压是否异常,即核实是否如实告知。
如果确定无异常,即健康体投保,那就不算既往症。只要产品不停售,依旧可以正常续保。
关于健康告知这块儿,还是得提醒大伙儿一下:不要再忽视既往症啦!如实告知比天大!
03李赔哥有话说
要不然怎么说保险有两个不赔:这也不赔,那也不赔。
光是既往症这个细节,相信很多人都容易忽视,自然就免不了理赔纠纷。
所以,周全考虑,有几点建议想给到大伙儿:
a.趁年轻,身体没啥毛病的时候投保,避免健康因素带来的扯皮,而且价格不贵;
b.投保时要重点